MERCADO

A decisão sobre a definição do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) para planos de saúde deve impactar diretamente a vida de milhares de cidadãos que dependem dos serviços das empresas que fazem a cobertura médica e hospitalar privada. Em fevereiro, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia retomado o julgamento para definir a lista de procedimentos da ANS é exemplificativo ou taxativo. Porém, um novo pedido de vista adiou a decisão sobre a temática. Atualmente, o caráter do rol é taxativo por força da lei. O tema aguarda para ser reinserido na pauta da Corte.

“O objetivo do julgamento é estabelecer – definitivamente – se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir procedimentos que não estão no rol da ANS. Nas últimas duas décadas, o judiciário vem entendendo que tal rol é exemplificativo, devendo ser usado como referência mínima para, a partir dos pressupostos legais, conceder a cobertura e reembolso de forma mais ampla aos usuários dos planos de saúde”, explica a jurista e professora de Direito Juliana Tesolin. Devido a essa indefinição, sempre que a justiça foi acionada pelos usuários para o ressarcimento ou o pagamento antecipado de itens não encontrados na lista do que é ofertado pelos planos, os casos acabam sendo deferidos. No entanto, se rol passar a ser definido como taxativo, os planos não serão obrigados, nem judicialmente, a cobrir qualquer custo com tratamentos e remédios que estejam fora do rol da Agência Nacional de Saúde.   

O tema tem causado apreensão em grupos de pacientes, sobretudo os que incluem mães e pais com filhos portadores de doenças raras. Um dos temores é que decisão do STJ favorável aos planos de saúde interrompa tratamento já em andamento. A lista de procedimentos e tratamentos obrigatórios da ANS foi criada em 1998 para estabelecer um mínimo de cobertura que não poderia ser negada pelos planos de saúde. O rol vem sendo atualizado desde então para incorporar novas tecnologias e avanços. 

Um julgamento, em 16 de setembro, foi interrompido após um pedido de vista. Na época, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a taxatividade da lista era necessária para proteger os beneficiários dos planos de aumentos excessivos e assegurar a avaliação de novas tecnologias na área de saúde. Ele ainda havia considerado uma série de hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS. Já a ministra Nancy Andrighi considerou que a lista possui natureza exemplificativa.

Entre essas hipóteses, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos. O relator também considerou possível a exceção para fornecimento de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label — quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.

Uma medida provisória já havia sido sancionada pelo presidente Jair Bolsonaro (PL) no início do mês de março. A Lei 14.307/2022 prioriza o tratamento oral contra o câncer na cobertura dos planos de saúde. De acordo com o texto autorizado pelos congressistas, o prazo para a ANS concluir a análise do processo de inclusão de procedimentos e medicamentos na lista dos obrigatórios será de 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias. Quanto aos medicamentos contra o câncer de uso oral e domiciliar, inclusive aqueles com tratamento iniciado na internação hospitalar, o texto determina que o fornecimento pelos planos de saúde será obrigatório, em conformidade com a prescrição médica e desde que estejam registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) com uso terapêutico aprovado para essas finalidades. A inclusão deve seguir o prazo estipulado para a conclusão dos processos sobre o medicamento. Outra emenda aprovada fixou prazo menor: de 120 dias, prorrogáveis por 60 dias corridos quando as circunstâncias o exigirem.